#2-9 원인-결과분석(5Why) 전개_4 : 문제 분석을 통해 숨어있는 주요 구성요소를 찾을 수 있다.

앞서 우리는 횡단보도 위 보행자와 차량간의 사고 분석을 통해 Final Event (문제)의 구성요소를 중심으로 MECE하게 하위사건을  전개하는 예를 살펴보았다. 이 분석에서는 Final Event 가 있었던 그 시간과 그 장소로 분석을 제한하여 구성요소를 중심으로 한 예시를 살펴보았다. 

 

그러나, 실제 상황에서는 Final Event (문제)에 영향을 끼치는 중요한 하위사건(Event)들이 좀 더 넓은 영역에 있을 수 있다. 사례를 통하여 그 시간, 그 장소를 벗어나 있어서 처음에는 잘 드러나지 않으나 Final Event(문제)가 발생하는데에 중요한 영향을 끼치고 있는 경우를 알아보자.

 

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플리스코바, 선풍기 날개에 손가락 다쳐 경기 중 기권 

(서울=연합뉴스, 김동찬 기자, 2017-07-28)

선풍기에 손가락을 다치는 플리스코바. [Shane Han 트위터 화면 캡처 및 플리스코바 트위터, 2017-07-28 연합뉴스]

 

크리스티나 플리스코바(37위·체코)가 경기 도중 대형 선풍기 날개에 손가락을 다쳐 기권했다.
플리스코바는 27일 중국 장시성 난창에서 열린 여자프로테니스(WTA) 투어 장시오픈 단식 2회전에 출전했다.
히비노 나오(92위·일본)를 상대한 플리스코바는 1세트 게임스코어 3-0으로 앞서고 있었다.
객관적인 전력에서 앞서는 플리스코바의 승리가 예상되는 상황이었지만 뜻하지 않은 변수가 승부를 뒤바꿨다.
플리스코바가 코트 측면에 놓인 대형 선풍기를 직접 옮기려는 과정에서 왼쪽 엄지손가락을 다친 것이다.
고통을 호소한 플리스코바는 곧바로 메디컬 타임아웃을 불렀지만 결국 기권을 선언했다.
플리스코바는 손가락 부상으로 2주 정도 결장이 불가피한 것으로 알려졌다.

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위 사건은 유명 테니스 선수가 경기 중 선풍기 날개에 손가락을 다친 사례다. 위 사례를 들 것없이 선풍기가 가정의 주력 냉방기기이던 시절, 선풍기 날개에 손가락을 다치는 사고는 가정에서 흔히 일어났다. 특히, 호기심 많고 위험을 잘 인지하지 못하는 아기와 어린이들이 다치는 경우가 많았다. 이에 대하여 원인-결과분석(5Why)을 전개하고 해결안을 도출해 보자.

 

문제에 관련한 직접적인 구성요소는 선풍기 날개와 손가락이다. 

 

문제 (Final Event) : 회전하는 선풍기 날개에 손가락을 치었다.

 

구성요소 1. 선풍기 날개
문제현상 1 : 선풍기 날개가 빠르게 회전하고 있었다.
                
Why    1.1    : 왜 선풍기 날개가 빠르게 회전하고 있었는가?
Cause 1.1 : 바람을 세게 하기 위해서였다.
                
Why    1.1.1 : 왜 바람을 세게 하려 했는가?
Cause 1.1.1 : 바람의 양을 많게 하기 위해서였다.

                        ↓
Why    1.1.1.1 : 왜 바람의 양을 많게 하려 했는가?
Cause 1.1.1.1 : 바람을 쐬었을 때 원하는 만큼의 시원함을 느끼기 위해서였다.

 

 

구성요소 2. 손가락
문제현상 2 : 손가락이 선풍기 날개가 회전하는 영역에 있었다. 
                         ↓
Why    2.1 : 왜 손가락이 선풍기 날개가 회전하는 영역에 있었는가?  
Cause 2.1 : [테니스 선수] 프레임을 붙잡기 위해서였다.
                   [어린이] 회전하는 선풍기 날개를 만져보기 위해서였다.

                      ※ 어린이들은 선풍기 날개가 회전하면서 모양이 바뀌고 투명해지는 것을 신기하게 느낀다. 

Why    2.2 : 왜 손가락이 선풍기 날개가 회전하는 영역에 있었는가?  
Cause 2.2 : 안전 커버가 손가락이 통과하는 것을 막지 못했기 때문이다.

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Why    2.2.1 : 왜 안전 커버가 손가락이 통과하는 것을 막지 못했는가?
Cause 2.2.1 : 안전 커버의 간격이 손가락 두께보다 컸기 때문이다.

 

등으로 전개할 수 있다.

여기서 새로운 주요 구성요소인 안전 커버가 등장한 것에 주목할 만 하다. 안전 커버가 손가락을 통과시킨 것은 '회전하는 선풍기 날개에 손가락을 치었다.'는 Final Event와 발생한 시간과 발생한 장소가 다르다. 그러나, Final Event의 원인에 관여하는 중요한 구성요소이다.

이와 같이, 문제의 현상만 보아서는 잘 드러나지 않은 숨어 있으나 사실은 문제에 중요하게 기여하는 구성요소를 찾아내는 것도 문제 분석을 하는 주요 이유이기도 하다.   

 

정리자면 ① 시작단계에서 Final Event가 발생한 시간과 공간에 존재하는 구성요소를 중심으로 전개하고 ②전개를 통해 새로이 등장하는 구성요소를 포함시켜 나가면 MECE하게 원인-결과분석(5Why)을 전개할 수 있다.

 

아래는 '회전하는 선풍기 날개에 손가락을 치이는' 문제애 대해서 원인-결과분석(5Why)를 전개한 결과이다.

 

 

선풍기날개사고 원인결과분석.pdf

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