#2-7 원인-결과분석(5Why) 전개_2 : 문제의 구성 요소를 중심으로 하위사건을 분리할 수 있다.

문제를 구성하는 구성요소를 통하여 MECE하게 원인-결과분석(5Why)을 하는 방법을 알아보기 위하여 다음의 사례를 생각해 보자. 

 

'길을 건너던 보행자가 차에 치여 다쳤다. 보행자는 보행신호로 아직 바뀌기 않았는데도 급히 횡단보도를 건넜고, 차는 정시신호로 바뀌기 전에 횡단보도를 지나가기위해 빠르게 통과하다가 보행자를 피하지 못하고 치었다.'

 

앞에서 살펴 본 대로 문제를 정의해 보면 

 

문제현상 : 보행신호가 들어오기 전에 횡단보도를 건너던 보행자를 횡단보도를 빠르게 통과하던 차가 치었다. 

 

가 된다.

 

그런데 문제를 분석하기 위해 '문제현상(Final Event)'을 좀 더 들여다보면, 이 문제를 이루는 필수적인 요소가 보인다. 바로 '보행자'와 '차'이다. 이들은 문제를 구성하는 구성요소이자, 문제현상이라는 무대에 등장하는 주연배우이다.

 

이들 주연배우(=구성요소)는 각자의 위치에서 사건들을 만들어 낸다. 그리고, 구성요소들이 만들어 낸 하위문제들이 서로 상호작용하여 합쳐지면 그 결과로 우리가 인식하는 문제현상으로 발현된다.

 

위 예시로 이야기해 보면, 보행자와 차가 그 시간에 그 장소에서 그 행동을 해야만 비로소 그 사건이 생기는 것이다. 보행자나 차 중 어느 하나라도 그 시간 그 장소에 없거나, 혹은 그 시간 그 장소에 있었다고 하더라도 그 행동을 하지 않으면 결과적으로 그 문제현상이 생기지 않는다. 혹은 문제가 생기더라도 위 문제와는 다른 양상의 문제가 생기게 된다.

 

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이 원리는 안전-사고 영역의 300:29:1의 법칙으로 알려져 있는 '하인리히 법칙'에서도 동일하게 작용한다. 하인리히 법칙은 '하나의 대형사고가 발생하기 전 300개(혹은 수백개)의 징후사건와 29개(혹은 수십개)의 경미한 사고가 먼저 일어난다.'로 알려져 있는 유명한 법칙이다. 여기서 징후사건이란 차와 부딪칠 뻔 했으나 아슬아슬하게 지나친 경우와 같이 사고가 '일어날 뻔' 했으나 사고까지는 이어지지 않은 사건을 말한다. 

 

흔히 하인리히 법칙을 '대형사고가 일어나기 전에 29개(혹은 수십개) 의 경미한 사고와 300개(혹은 수백개) 가량의 징후사건이 발생한다.'라고 이해한다.

그러나 사실 위 이야기는 자칫하면 '지금까지 경미한 사고가 10번밖에 일어나지 않았기 때문에 대형사고가 일어나려면 아직 멀었어.'라고 이해할 수 있는 위험이 있기 때문에, 틀린 이해에 가깝다. 더 올바른 이해는 '이전에 일어났던 수십개의 경미한 사고와 수백개의 징후사건이 모두 대형사고가 될 조건을 갖추고 있는 위험한 상황이었는데, 단지 '운이 좋아서' 대형사고까지는 이어지지 않은 것이다.'라고 이해하는 것이다.

그러므로 사고로 이어지지 않은 징후사건과 무시하기 쉬운 경미한 사고 속에서 대형사고의 위험을 발견하고 미리 예방하는 것이 하인리히 법칙을 제대로 이해하고 적용하는 것이라 할 수 있다.

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그러면, 하인리히 법칙에서 이야기한  '운이 좋아서'가 정확히 무엇을 말하는 것일까?  트리즈 관점에서 해석해 보면 '그 시간' 동안에 '그 장소(공간)'에 있지 않았다는 뜻이다.  

 

즉, 문제의 구성요소가 (여기서는 '보행자'와 '차')  하나라도 그 시간 동안에 그 공간에 있지 않으면 문제는 발생하지 않는다(!). 다시 말하면, 문제가 일어나기 위해서는 문제의 구성요소인 '보행자'와 '차'가 반드시 '문제가 발생한 시간'동안에 '문제가 발생한 공간'에 함께 존재해야 한다.

 

횡단보도 사례로 돌아가 이를 적용하면, 문제의 구성요소(여기서는 보행자와 차)에 대해서 1차적으로 문제를 분리하고,  분리한 후에  구성요소들이 왜 그 시간 동안에 그 장소(공간)에 있었는지에 대해서 원인을 찾아 나가는 것이 원인-결과분석을 효과적으로 전개 할 수 있는 중요한 방법이 되어 줄 수 있다.

 

그러면, 이를 바탕으로 문제를 분석해 보자.

먼저 드러난 문제현상에 대하여 주요 구성요소인 보행자와 차에 관계된 것으로 분리하여 하위사건(혹은 하위문제)을 정의할 수 있다.

 

문제현상 : 보행신호가 들어오기 전에 횡단보도를 건너던 보행자를 횡단보도를 빠르게 통과하던 차가 치었다. 

                                       ↓ 

구성요소 1인 보행자와 관계된 문제 : 보행자가 보행신호가 들어오기 전에 횡단보도를 건넜다.

구성요소 2인 차와 관계된 문제 : 차가 횡단보도를 빠르게 통과하였다.

 

이를 원인-결과분석 도표로 적용해 보면 다음과 같이 된다.